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Direito Médico e Hospitalar

Assis Neto


Direito Médico e Prontuário Médico


A exposição sobre o tema foi uma tentativa ambiciosa de demonstrar, resumidamente, aos profissionais da saúde a relevância de se preservar e melhorar o uso do prontuário médico por meio de uma breve abordagem dos direitos e deveres que cercam o tema.

O prontuário do paciente está diretamente ligado com o dever de informação, dever de assistência técnica correta e dever de registro, representando a reunião das informações documentadas do respectivo paciente.

A partir de uma classificação de quatro gerações históricas, podemos entender a evolução histórica dos prontuários médicos:

(1ª geração) o prontuário exclusivamente voltado ao médico sem interesse em franquiar a informação ao paciente, como por exemplo, ocorria na medicina egípcia nos escritos em papiro do médico Edwin Smith entre 3.000-2.500 a.C, bem como nos registros escritos de Hipócrates durante o século V;

(2ª geração) o prontuário passou a pertencer ao paciente a partir do início do século passado, caracterizando-se como prontuário individualizado, desenvolvido e elaborado pelo cirurgião americano Willian Mayo, que fundou a reconhecida Clínica Mayo, em Minneosota nos Estados Unidos, e constatou que a maioria dos médicos mantinham os registros de informações de todos os pacientes registradas de forma cronológica, em um único documento, ou seja, um registro orientado pelo tempo, o paciente tinha um prontuário elaborado por cada médico com o qual tinha atendimento, o que dificultava a localização das informações acerca de determinado paciente. Assim, o prontuário passou a ser de acordo com cada médico em 1880, e  posteriormente, individualizado por paciente em 1907;

(3ª geração) o prontuário hospitalar onde passou a pertencer ao paciente sob a batuta de uma instituição de saúde composta por profissionais de saúde que compartilham as informações. No Brasil, por volta de 1943, a médica Lourdes de Freitas Carvalho trouxe o modelo para o Hospital das Clínicas em SP;

(4ª geração) o prontuário eletrônico pertencente ao sistema, de forma que o prontuário deve conter todas as informações do paciente, sob um nível de segurança maior no que se refere aos dados neles contidos, podendo ser acessado de qualquer lugar futuramente. Isso é muito recente, e decorrerão muitas dúvidas quanto ao sigilo da informação e seu acesso único, pois se não houver uma plataforma eletrônica única haverá vários prontuários diferentes em cada instituição de saúde pública e privada. O fato, é que o prontuário eletrônico visa promover melhorias contínuas como otimização do financiamento; qualificação do atendimento aos serviços de saúde; melhora nas condições de trabalho; redução de filas; e ampliação do acesso nos diferentes serviços de saúde.

No que se refere aos dados pessoais, apresentou-se os seguintes pontos relevantes:

(i) Acesso à informação: as informações de pacientes são valiosas para empresas do mercado da saúde e deve-se ter cuidados com a maneira que se encontrarão dispostas.

(ii) Dever de registro e sigilo: o segredo médico é condição essencial ao relacionamento médico-doente, assentando-se no interesse moral. Há casos em que não há obrigatoriedade do segredo: interesse de salvaguardar seja preponderante; intimações judiciais para prestar declarações no judiciário.

(iii) Propriedade dos dados disponíveis (sistema x paciente): a  informação de saúde pessoal só pode ser utilizada mediante a concordância da pessoa. Nesta mesma linha, a pessoa tem o direito que as suas informações sejam apagadas. Nesse contexto, pergunta-se: de quem é a informação contida no processo clínico? O doente tem ou não o direito de ter a informação contida no processo clínico? Se há tal direito, como se dá?

(iv) Importância para apurar eventual responsabilidade civil: o prontuário constitui prova documental essencial para realização de perícia e constatação de fatos.

 

Por fim, comentou-se sobre a legislação pátria vigente que esclarece a importância do dever de registrar e de informar por meio do prontuário de forma segura, garantindo o sigilo das informações:

Constituição Federal: art. 5º, XIV da CF/88: o prontuário é documento amparado pelo sigilo profissional constitucionalmente assegurado;

Código de Ética Médica: art. 73 e 89 do CEM (normatizado pela Res. n. 1931/2009 do CFM);

Código de Processo Civil: art. 439, 440 e 441 do CPC, é expressamente possível e válida a existência de documentos eletrônicos nos autos processuais;

Lei do estado do Piauí n. 6.340/2013: direitos dos usuários dos serviços e das ações da saúde pública; Lei do estado do Piauí n. 7.014/2017 (lei que cria o prontuário médico a ser conduzido pelo paciente);

Resoluções:  Resolução nº 1.638/2002 do CFM; Resolução nº 7 do CIT/MS; 

Portaria: 1.820/2009 do Min. da Saúde.




Testamento Vital


Trata-se de um dos temas mais polêmicos enfrentados pela Medicina e pela Biomedicina atualmente, tendo em vista que a sua essência está nas diretivas para o fim da existência humana, ou seja, os últimos momentos que antecedem a morte.

Em breves linhas, quer-se explicar de forma simples: o conceito, as nomenclaturas utilizadas, as discussões de valores e a conclusão sobre a sistemática prática que ocorre no ambiente médico por meio de análises já compreendidas de recentes decisões judiciais, resoluções e doutrina que cercam o tema.

A doutrina sugere diversas nomenclaturas para o instituto, como por exemplo: diretivas antecipadas, testamento vital, declaração prévia de vontade do paciente terminal, declaração de vontade antecipada, diretriz antecipada de vontade.

Diante da inexistência de regulamentação no contexto da ética médica, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou e publicou a Resolução nº 1.995 em 2012, a fim de regulamentar as disposições sobre as diretivas antecipadas de vontade utilizando a nomenclatura: diretivas antecipadas de vontade dos pacientes.

Tais diretivas podem ser conceituadas como o conjunto de desejos prévios e expressamente manifestados pelo paciente sobre os cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber quando futuramente estiver incapaz de expressá-los livremente e autonomamente em situações de terminalidade da vida.

Embora dotados da mesma essência, os conceitos variam bastante entre os doutrinadores, entendendo-se aqui, que deve prevalecer o conceito simplificado da estudiosa Luciana Dadalto: “é o documento pelo qual uma pessoa capaz pode deixar registrado a quais tratamentos deseja ser submetida caso esteja em fim da vida.”

Nesse sentido, cumpre salutar o entendimento do ilustre professor Genival V. de França sobre o objetivo das diretrizes antecipadas: “O alvo da questão é autorizar a não utilização de tratamento fútil ou condutas desnecessárias, e com isso assegurar-lhe, no seu entender, uma 'morte digna'.”.

A possibilidade do paciente escolher quais tratamentos e métodos de recuperação irá se submeter quando se encontrar em situação de terminalidade da vida, representa a consagração do princípio da autonomia do paciente, o que não significa que poderá ignorar os preceitos do Código de Ética Médica (CEM).

Sobre isto, os artigos 24 e 41 do CEM deixam muito claro que a vontade do paciente deverá ser respeitada, contudo, deve haver um equilíbrio entre a autonomia do paciente e o conhecimento médico e as tecnologias disponíveis.

Nesse delicado momento do fim da vida, o confronto entre a existência digna (princípio constitucional da dignidade da pessoa humana) e a preservação da vida (direito fundamental à vida) é inevitável, e deve ser enfrentado em conformidade com as normas éticas e os princípios reconhecidos pela sociedade médica.

Sobre a formalidade do documento das diretrizes antecipadas de vontade, entende-se que não há exigência de nenhuma formalidade, como por exemplo, a necessidade de testemunhas, registro em cartório, etc; sendo necessário apenas o registro de alguma forma, como por exemplo, uma ata notarial.

A resolução do CFM dispõe ainda que o paciente autor das diretivas antecipadas poderá designar um representante legal para tal fim, devendo prevalecer inclusive sobre os desejos dos seus familiares.

A fim de se preservar face de eventuais acusações, denúncias ou até processos judicias, o médico deverá registrar a existência das diretrizes antecipadas de vontade que lhes foram comunicadas e comprovadas. Não havendo conhecimento de tais diretrizes, e não havendo representante legal designado ou familiares disponíveis, o médico deverá recorrer ao Comitê de Bioética da instituição (se houver), ou à Comissão Ética Medica do Hospital ou ao Conselho Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua decisão.

O que se pode concluir em uma breve análise, é que a morte se trata de uma questão cultural e de educação. Entende-se que, por tradição, os médicos brasileiros são paternalistas e aos poucos isso poderá ser mudado dando maior valor à autonomia do paciente, devendo a balança do paternalismo ser equilibrada sem desobedecer os princípios éticos legais.




18 de outubro: dia do médico


Embora a medicina tenha seus fundamentos atrelados a conceitos tradicionais, é inegável que a sua transformação segue em ritmo acelerado para acompanhar as mudanças sociais.

Em tempos recentes as mídias sociais, jornalísticas e científicas têm noticiado diversas atrocidades praticadas em todos os cenários da sociedade: político, econômico, educacional, desportivo, da saúde e outros, revelando o enraizamento de condutas antiéticas e ilegais na população.

Em momentos de crise como este em que vivemos em nosso país e no mundo, é preciso que nos apeguemos à essência de nossos institutos e resgatemos sua força e credibilidade.

Se alguém disser que tem uma solução “pronta” para esse imbróglio, desconfie!

O que se pode perceber é que o paradigma da ilegalidade e dos esquemas de corrupção estão instalados em todas classes profissionais, as quais devem se unir cada vez mais, na tentativa de promover uma reformulação nas condutas profissionais a fim de que as próprias instituições se reorganizem.

As polêmicas e questões complexas ligadas à ordem moral e ética estão presentes em todas as áreas da medicina e são, como é de se esperar, constantemente avaliadas pela ordem jurídica vigente, seja no âmbito particular ou no âmbito das instituições de caráter público.

A classe médica possui relevância histórica para a sociedade, tendo origem, de início, na arte médica das mãos de curandeiros e sacerdotes. A figura do médico era tida como uma entidade religiosa e mística que atribuía suas ações e responsabilidades a rituais dependentes da vontade divina.

Com o surgimento do pensamento hipocrático, a atenção se voltou para os doentes e não mais para os deuses, o que fez ver a necessidade de novas técnicas de experimentação, documentação dos acontecimentos e estudos acerca das enfermidades.

Mais recentemente, com a evolução da medicina no século XX, a figura do médico esteve intimamente ligada ao profissional conselheiro da família e respeitado pela sociedade que não admitia dúvidas sobre a credibilidade dos seus serviços, sendo o ato médico componente de uma relação de confiança (a do cliente) e uma consciência (a do médico.

Atualmente, os pacientes estão cada vez mais conscientes de seus direitos e garantias, questionando os métodos convencionais e os inovadores existentes, o que causa uma ebulição de polêmicas acerca de procedimentos, atendimentos e tratamentos oferecidos pelos profissionais prestadores de serviço da saúde.

Tanto é que, a denominação paciente é, em muitas situações, equiparada com consumidor/usuário da saúde quando se está a tratar sobre relação médico-paciente.

Devido a massificação das relações sociais de consumo, os pacientes almejam uma participação cada vez mais ativa na tomada de decisões sobre o atendimento médico a fim de obterem serviços de melhor qualidade.

Inúmeras instituições servem de suporte institucional para a proteção da participação dos usuários da saúde na tomada de decisões sobre temas polêmicos, estatuindo que eles devem obter informações detalhadas sobre o procedimento a ser adotado; direito de recusa de tratamento dentro do limite da lei; discrição sobre o tratamento e métodos utilizados; sigilo sobre os registros da doença do paciente quando isso possa comprometer seus interesses; informação completa à família quando se fazer necessário; entre outras medidas que serão logo explicadas.

Os médicos, por sua vez, sofrem com os recursos e remunerações incompatíveis com a realidade atual que não justificam o seu trabalho exercido e nem o valor que ele representa.

 Assim, não é difícil perceber que esses profissionais merecem se valer de uma situação mais humanizada onde seus direitos sejam respeitados, com salários dignos e condições de trabalho propícias para desenvolver os procedimentos mínimos, sendo dever do paciente lhe tratar com urbanidade.

Não há trabalho humano que não tenha defeitos. As críticas devem ser feitas somente por aqueles que buscam soluções para uma efetiva melhora, evitando assim que uma classe inteira, ou mesmo uma organização, venha a sofrer desgastes, pelo erro de um indivíduo que atuou isoladamente.

 

Parabéns aos médicos que dedicam suas vidas ao trabalho e constroem um mundo com mais esperanças.

 




Consentimento informado


O paradigma do modelo paternalista da relação médico-paciente demonstrava a relação desigual entre o paciente e o médico detentor do conhecimento técnico. Esta relação que efetivamente é desigual, era demasiadamente desnivelada até desconsiderando o paciente como sujeito participativo da relação.

Conforme a disponibilidade das informações, a quebra de tal paradigma ocorreu em diversos países a partir de quando os pacientes passaram a adotar uma postura mais ativa na referida relação, exigindo e supondo diversas informações, ainda que, algumas vezes inapropriadas.

Entende-se que o paradigma atual considera o médico como agente compreensivo ao paciente questionador, devendo ele exercer seu dever de consultor técnico, aconselhando ao paciente o que deve ser melhor aplicável em determinada situação.

Dada sua natureza complexa, essa relação possui um feixe obrigacional de inúmeras obrigações entre o médico e o paciente, dentre os quais está o dever de informação por ambos os lados.

O dever de informação deve ser analisado sob a ótica, bastante delicada, dos direitos fundamentais da vida e da liberdade, tendo a informação papel fundamental para a boa prestação de serviços objeto específico dos cuidados relacionados à saúde.

Conforme o Código de Ética Médica (arts. 22, 24 e 31), a abrangência da informação pode ser vista em três etapas: (i) prognóstico da possibilidade de o paciente ver o que ainda pode ser feito; (ii) tratamento a ser oferecido e formas terapêuticas; (iii) prognósticos da doença.

A partir da prestação da informação essencial, completa e personalizada ao destinatário, haverá o consentimento informado, levando-se em conta o estado emocional do doente, sua capacidade de compreensão e seu nível cultural.

O consentimento informado traça a linha divisória e a delimitação que deverão ser suportadas por cada uma das partes. Com o diálogo, poderá haver assunção de riscos legítimos por parte do paciente, isto é, de maneira autodeterminada.

O termo de consentimento informado pode ser realizado de forma verbal, contudo, a forma escrita em mero formulário específico tem sido mais utilizada por fins de segurança do profissional e da entidade prestadora de serviço, como ocorre, por exemplo, nos procedimentos que retiram a consciência do paciente.

A validade do consentimento informado baseia-se em três pressupostos:

- informação completa, verdadeira e clara por parte do médico;

- paciente capaz;

- paciente ainda que vulnerável deve ter autonomia para decidir - do grego auto (próprio) e nomes (lei, regra, norma).

A doutrina especializada denomina a harmonia de tais pressupostos de “cristalização de processo comunicativo” o que deve ocorrer de forma livre e esclarecida.

O processo de comunicação deve ser personalíssimo havendo a chamada modulação das informações, ou seja, não existe um paciente médio, “paciente padrão”. Essa modulação deve atender aos seguintes requisitos: (i) necessidade de tratamento; (ii) urgência deste e sua novidade; (iii) o perigo que traz para o paciente; (iv) a gravidade da moléstia que acomete o paciente.

No mesmo sentido, a modulação das informações exige volume diferenciado de informação a depender de cada caso, como por exemplo, ocorre em procedimentos de caráter satisfativo (vasectomia e ligadura de trompas); e em procedimentos de natureza estética (cirurgia plástica). Em ambos, entende-se que as informações devem ser exaustivas, pois quem tem maiores condições de fornecê-las, tem a obrigação de prestá-las exaustivamente.

Para se ter ideia da relevância do tema, já ocorreu situação na qual um homem realizou vasectomia sem informar sua esposa, a qual posteriormente ficou grávida gerando um divórcio pela desconfiança e conflito do casal. Anos depois, com a realização do exame de DNA que provou ser ele o pai da criança, se descobriu que o médico não informou ao homem que ele deveria utilizar preservativo nos primeiros 6 meses após o ato cirúrgico.

Não se pode deixar de lado que há exceções ao dever de informar, como por exemplo, nos casos em que há riscos de danos maiores poderá haver o privilégio terapêutico onde o paciente não será o receptor das informações, mas sim outra pessoa (art. 34, CEM).

Há também a possibilidade do direito de não receber a informação, este exclusivamente pertencente ao paciente.

A doutrina portuguesa denomina essa possibilidade de “consentimento em branco”, o qual impossibilita que as informações ali presentes sejam reveladas dizer respeito somente ao paciente.

Esta breve análise sobre o consentimento informado retrata o valor do dever de informação como direito do paciente no âmbito do direito da medicina, nas relações cíveis e nas relações consumeristas que recebem proteção da legislação brasileira por meio do Código de Processo Civil, do Código Civil, do Código de Defesa do Consumidor e obviamente da Constituição Federal.




Direito Médico: O Código de Defesa do Consumidor e o exercício da medicina


Falar de temas relacionados à saúde é se colocar diante de assuntos de grande relevância, afinal está a se tratar de assuntos relacionados à vida humana.

A Constituição Federal é a lei maior que determina expressamente que o Estado tem o dever de oferecer a saúde da população em sua integralidade (art. 196, CF), podendo o Poder Público regulamentá-la e fiscalizá-la por meio de execução direta ou através de terceiros, seja por pessoa física ou jurídica de direito privado (art. 197, CF).

No mesmo sentido, o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) representa garantia de ordem constitucional ao determinar que “O Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor” (art. 5º, XXXII, CF), além disso, toma o cuidado de não tratar a saúde como uma atividade estritamente comercial e representa instrumento de moderação e disciplina nas relações de consumo entre o prestador de serviços e o usuário diante da situação vulnerável da população no mercado de consumo.  

O Código do Consumidor veio, de fato, propor uma materialização da função do Estado de garantir os direitos sociais na tentativa de tornar as diretivas constitucionais mais efetivas em busca da universalização da cidadania.  

A saúde é uma função pública de caráter social que se exerce para garantir o direito universal e equitativo de acesso aos serviços em seus diferentes sentidos. Além do que, é sempre saudável rever o conceito de cidadania, pois ela não pode ser compreendida apenas no seu aspecto jurídico-civil, mas sim como corolário da dignidade da pessoa humana e do Estado Democrático de Direito. 

Sabe-se que, com base no Código de Defesa do Consumidor, o paciente deve ser considerado consumidor para quem se presta um serviço; o médico, o fornecedor que pratica atividades de prestação de serviços; e, consequentemente, o ato médico deve ser considerado uma atividade mediante remuneração a pessoas físicas ou jurídicas sem vínculo empregatício por regra geral.  

Uma das grandes forças trazidas pelo código consumerista, no entender deste momento, está disposto em seu art. 6º, VIII, ao estabelecer que são direitos básicos do consumidor, “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência”.  

Outro exemplo, é a proteção oferecida a milhares de consumidores que ajuízam ações devido à prestações de serviços de planos de saúde defeituosas, cujas cláusulas contratuais, muitas vezes ínfimas, são inadmissíveis, tendo em vista que apesar do contrato de plano de saúde está sob o olhar da liberdade contratual, devem cumprir requisitos mínimos e obrigatórios estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).  

Outrossim, os contratos de plano de saúde devem cumprir o papel dado pela Constituição Federal e pelas leis a que eles se subordinam, em ordem de manter a saúde pública sólida, fundamentada nos princípios da universalidade e equidade do atendimento médico.  

Todavia, não se deve ignorar que muitos desses consumidores utilizam-se dos mecanismos estatais, como o livre acesso à justiça, somente com o fim de obter vantagens, sob as alegações de exigir seus supostos direitos.

É preciso compreender, portanto, que o acesso à justiça e à saúde devem ser considerados como regra, vez que possuem proteção de garantias fundamentais, o que não significa que tais direitos sejam absolutos, havendo de haver equidade para todos aqueles que buscam seus direitos em relação ao bom atendimento médico.





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Assis Neto

Advogado. Pós-graduado em Direito Processual Civil pela PUC de São Paulo, em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra e pós-graduando em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito (EPD).


28 de Novembro de 2017 às 12:19

Direito Médico e Prontuário Médico


A exposição sobre o tema foi uma tentativa ambiciosa de demonstrar, resumidamente, aos profissionais da saúde a relevância de se preservar e melhorar o uso do prontuário médico por meio de uma breve abordagem dos direitos e deveres que cercam o tema.

O prontuário do paciente está diretamente ligado com o dever de informação, dever de assistência técnica correta e dever de registro, representando a reunião das informações documentadas do respectivo paciente.

A partir de uma classificação de quatro gerações históricas, podemos entender a evolução histórica dos prontuários médicos:

(1ª geração) o prontuário exclusivamente voltado ao médico sem interesse em franquiar a informação ao paciente, como por exemplo, ocorria na medicina egípcia nos escritos em papiro do médico Edwin Smith entre 3.000-2.500 a.C, bem como nos registros escritos de Hipócrates durante o século V;

(2ª geração) o prontuário passou a pertencer ao paciente a partir do início do século passado, caracterizando-se como prontuário individualizado, desenvolvido e elaborado pelo cirurgião americano Willian Mayo, que fundou a reconhecida Clínica Mayo, em Minneosota nos Estados Unidos, e constatou que a maioria dos médicos mantinham os registros de informações de todos os pacientes registradas de forma cronológica, em um único documento, ou seja, um registro orientado pelo tempo, o paciente tinha um prontuário elaborado por cada médico com o qual tinha atendimento, o que dificultava a localização das informações acerca de determinado paciente. Assim, o prontuário passou a ser de acordo com cada médico em 1880, e  posteriormente, individualizado por paciente em 1907;

(3ª geração) o prontuário hospitalar onde passou a pertencer ao paciente sob a batuta de uma instituição de saúde composta por profissionais de saúde que compartilham as informações. No Brasil, por volta de 1943, a médica Lourdes de Freitas Carvalho trouxe o modelo para o Hospital das Clínicas em SP;

(4ª geração) o prontuário eletrônico pertencente ao sistema, de forma que o prontuário deve conter todas as informações do paciente, sob um nível de segurança maior no que se refere aos dados neles contidos, podendo ser acessado de qualquer lugar futuramente. Isso é muito recente, e decorrerão muitas dúvidas quanto ao sigilo da informação e seu acesso único, pois se não houver uma plataforma eletrônica única haverá vários prontuários diferentes em cada instituição de saúde pública e privada. O fato, é que o prontuário eletrônico visa promover melhorias contínuas como otimização do financiamento; qualificação do atendimento aos serviços de saúde; melhora nas condições de trabalho; redução de filas; e ampliação do acesso nos diferentes serviços de saúde.

No que se refere aos dados pessoais, apresentou-se os seguintes pontos relevantes:

(i) Acesso à informação: as informações de pacientes são valiosas para empresas do mercado da saúde e deve-se ter cuidados com a maneira que se encontrarão dispostas.

(ii) Dever de registro e sigilo: o segredo médico é condição essencial ao relacionamento médico-doente, assentando-se no interesse moral. Há casos em que não há obrigatoriedade do segredo: interesse de salvaguardar seja preponderante; intimações judiciais para prestar declarações no judiciário.

(iii) Propriedade dos dados disponíveis (sistema x paciente): a  informação de saúde pessoal só pode ser utilizada mediante a concordância da pessoa. Nesta mesma linha, a pessoa tem o direito que as suas informações sejam apagadas. Nesse contexto, pergunta-se: de quem é a informação contida no processo clínico? O doente tem ou não o direito de ter a informação contida no processo clínico? Se há tal direito, como se dá?

(iv) Importância para apurar eventual responsabilidade civil: o prontuário constitui prova documental essencial para realização de perícia e constatação de fatos.

 

Por fim, comentou-se sobre a legislação pátria vigente que esclarece a importância do dever de registrar e de informar por meio do prontuário de forma segura, garantindo o sigilo das informações:

Constituição Federal: art. 5º, XIV da CF/88: o prontuário é documento amparado pelo sigilo profissional constitucionalmente assegurado;

Código de Ética Médica: art. 73 e 89 do CEM (normatizado pela Res. n. 1931/2009 do CFM);

Código de Processo Civil: art. 439, 440 e 441 do CPC, é expressamente possível e válida a existência de documentos eletrônicos nos autos processuais;

Lei do estado do Piauí n. 6.340/2013: direitos dos usuários dos serviços e das ações da saúde pública; Lei do estado do Piauí n. 7.014/2017 (lei que cria o prontuário médico a ser conduzido pelo paciente);

Resoluções:  Resolução nº 1.638/2002 do CFM; Resolução nº 7 do CIT/MS; 

Portaria: 1.820/2009 do Min. da Saúde.




8 de Novembro de 2017 às 13:15

Testamento Vital


Trata-se de um dos temas mais polêmicos enfrentados pela Medicina e pela Biomedicina atualmente, tendo em vista que a sua essência está nas diretivas para o fim da existência humana, ou seja, os últimos momentos que antecedem a morte.

Em breves linhas, quer-se explicar de forma simples: o conceito, as nomenclaturas utilizadas, as discussões de valores e a conclusão sobre a sistemática prática que ocorre no ambiente médico por meio de análises já compreendidas de recentes decisões judiciais, resoluções e doutrina que cercam o tema.

A doutrina sugere diversas nomenclaturas para o instituto, como por exemplo: diretivas antecipadas, testamento vital, declaração prévia de vontade do paciente terminal, declaração de vontade antecipada, diretriz antecipada de vontade.

Diante da inexistência de regulamentação no contexto da ética médica, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou e publicou a Resolução nº 1.995 em 2012, a fim de regulamentar as disposições sobre as diretivas antecipadas de vontade utilizando a nomenclatura: diretivas antecipadas de vontade dos pacientes.

Tais diretivas podem ser conceituadas como o conjunto de desejos prévios e expressamente manifestados pelo paciente sobre os cuidados e tratamentos que quer, ou não, receber quando futuramente estiver incapaz de expressá-los livremente e autonomamente em situações de terminalidade da vida.

Embora dotados da mesma essência, os conceitos variam bastante entre os doutrinadores, entendendo-se aqui, que deve prevalecer o conceito simplificado da estudiosa Luciana Dadalto: “é o documento pelo qual uma pessoa capaz pode deixar registrado a quais tratamentos deseja ser submetida caso esteja em fim da vida.”

Nesse sentido, cumpre salutar o entendimento do ilustre professor Genival V. de França sobre o objetivo das diretrizes antecipadas: “O alvo da questão é autorizar a não utilização de tratamento fútil ou condutas desnecessárias, e com isso assegurar-lhe, no seu entender, uma 'morte digna'.”.

A possibilidade do paciente escolher quais tratamentos e métodos de recuperação irá se submeter quando se encontrar em situação de terminalidade da vida, representa a consagração do princípio da autonomia do paciente, o que não significa que poderá ignorar os preceitos do Código de Ética Médica (CEM).

Sobre isto, os artigos 24 e 41 do CEM deixam muito claro que a vontade do paciente deverá ser respeitada, contudo, deve haver um equilíbrio entre a autonomia do paciente e o conhecimento médico e as tecnologias disponíveis.

Nesse delicado momento do fim da vida, o confronto entre a existência digna (princípio constitucional da dignidade da pessoa humana) e a preservação da vida (direito fundamental à vida) é inevitável, e deve ser enfrentado em conformidade com as normas éticas e os princípios reconhecidos pela sociedade médica.

Sobre a formalidade do documento das diretrizes antecipadas de vontade, entende-se que não há exigência de nenhuma formalidade, como por exemplo, a necessidade de testemunhas, registro em cartório, etc; sendo necessário apenas o registro de alguma forma, como por exemplo, uma ata notarial.

A resolução do CFM dispõe ainda que o paciente autor das diretivas antecipadas poderá designar um representante legal para tal fim, devendo prevalecer inclusive sobre os desejos dos seus familiares.

A fim de se preservar face de eventuais acusações, denúncias ou até processos judicias, o médico deverá registrar a existência das diretrizes antecipadas de vontade que lhes foram comunicadas e comprovadas. Não havendo conhecimento de tais diretrizes, e não havendo representante legal designado ou familiares disponíveis, o médico deverá recorrer ao Comitê de Bioética da instituição (se houver), ou à Comissão Ética Medica do Hospital ou ao Conselho Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua decisão.

O que se pode concluir em uma breve análise, é que a morte se trata de uma questão cultural e de educação. Entende-se que, por tradição, os médicos brasileiros são paternalistas e aos poucos isso poderá ser mudado dando maior valor à autonomia do paciente, devendo a balança do paternalismo ser equilibrada sem desobedecer os princípios éticos legais.




18 de Outubro de 2017 às 10:50

18 de outubro: dia do médico


Embora a medicina tenha seus fundamentos atrelados a conceitos tradicionais, é inegável que a sua transformação segue em ritmo acelerado para acompanhar as mudanças sociais.

Em tempos recentes as mídias sociais, jornalísticas e científicas têm noticiado diversas atrocidades praticadas em todos os cenários da sociedade: político, econômico, educacional, desportivo, da saúde e outros, revelando o enraizamento de condutas antiéticas e ilegais na população.

Em momentos de crise como este em que vivemos em nosso país e no mundo, é preciso que nos apeguemos à essência de nossos institutos e resgatemos sua força e credibilidade.

Se alguém disser que tem uma solução “pronta” para esse imbróglio, desconfie!

O que se pode perceber é que o paradigma da ilegalidade e dos esquemas de corrupção estão instalados em todas classes profissionais, as quais devem se unir cada vez mais, na tentativa de promover uma reformulação nas condutas profissionais a fim de que as próprias instituições se reorganizem.

As polêmicas e questões complexas ligadas à ordem moral e ética estão presentes em todas as áreas da medicina e são, como é de se esperar, constantemente avaliadas pela ordem jurídica vigente, seja no âmbito particular ou no âmbito das instituições de caráter público.

A classe médica possui relevância histórica para a sociedade, tendo origem, de início, na arte médica das mãos de curandeiros e sacerdotes. A figura do médico era tida como uma entidade religiosa e mística que atribuía suas ações e responsabilidades a rituais dependentes da vontade divina.

Com o surgimento do pensamento hipocrático, a atenção se voltou para os doentes e não mais para os deuses, o que fez ver a necessidade de novas técnicas de experimentação, documentação dos acontecimentos e estudos acerca das enfermidades.

Mais recentemente, com a evolução da medicina no século XX, a figura do médico esteve intimamente ligada ao profissional conselheiro da família e respeitado pela sociedade que não admitia dúvidas sobre a credibilidade dos seus serviços, sendo o ato médico componente de uma relação de confiança (a do cliente) e uma consciência (a do médico.

Atualmente, os pacientes estão cada vez mais conscientes de seus direitos e garantias, questionando os métodos convencionais e os inovadores existentes, o que causa uma ebulição de polêmicas acerca de procedimentos, atendimentos e tratamentos oferecidos pelos profissionais prestadores de serviço da saúde.

Tanto é que, a denominação paciente é, em muitas situações, equiparada com consumidor/usuário da saúde quando se está a tratar sobre relação médico-paciente.

Devido a massificação das relações sociais de consumo, os pacientes almejam uma participação cada vez mais ativa na tomada de decisões sobre o atendimento médico a fim de obterem serviços de melhor qualidade.

Inúmeras instituições servem de suporte institucional para a proteção da participação dos usuários da saúde na tomada de decisões sobre temas polêmicos, estatuindo que eles devem obter informações detalhadas sobre o procedimento a ser adotado; direito de recusa de tratamento dentro do limite da lei; discrição sobre o tratamento e métodos utilizados; sigilo sobre os registros da doença do paciente quando isso possa comprometer seus interesses; informação completa à família quando se fazer necessário; entre outras medidas que serão logo explicadas.

Os médicos, por sua vez, sofrem com os recursos e remunerações incompatíveis com a realidade atual que não justificam o seu trabalho exercido e nem o valor que ele representa.

 Assim, não é difícil perceber que esses profissionais merecem se valer de uma situação mais humanizada onde seus direitos sejam respeitados, com salários dignos e condições de trabalho propícias para desenvolver os procedimentos mínimos, sendo dever do paciente lhe tratar com urbanidade.

Não há trabalho humano que não tenha defeitos. As críticas devem ser feitas somente por aqueles que buscam soluções para uma efetiva melhora, evitando assim que uma classe inteira, ou mesmo uma organização, venha a sofrer desgastes, pelo erro de um indivíduo que atuou isoladamente.

 

Parabéns aos médicos que dedicam suas vidas ao trabalho e constroem um mundo com mais esperanças.

 




5 de Outubro de 2017 às 15:09

Consentimento informado


O paradigma do modelo paternalista da relação médico-paciente demonstrava a relação desigual entre o paciente e o médico detentor do conhecimento técnico. Esta relação que efetivamente é desigual, era demasiadamente desnivelada até desconsiderando o paciente como sujeito participativo da relação.

Conforme a disponibilidade das informações, a quebra de tal paradigma ocorreu em diversos países a partir de quando os pacientes passaram a adotar uma postura mais ativa na referida relação, exigindo e supondo diversas informações, ainda que, algumas vezes inapropriadas.

Entende-se que o paradigma atual considera o médico como agente compreensivo ao paciente questionador, devendo ele exercer seu dever de consultor técnico, aconselhando ao paciente o que deve ser melhor aplicável em determinada situação.

Dada sua natureza complexa, essa relação possui um feixe obrigacional de inúmeras obrigações entre o médico e o paciente, dentre os quais está o dever de informação por ambos os lados.

O dever de informação deve ser analisado sob a ótica, bastante delicada, dos direitos fundamentais da vida e da liberdade, tendo a informação papel fundamental para a boa prestação de serviços objeto específico dos cuidados relacionados à saúde.

Conforme o Código de Ética Médica (arts. 22, 24 e 31), a abrangência da informação pode ser vista em três etapas: (i) prognóstico da possibilidade de o paciente ver o que ainda pode ser feito; (ii) tratamento a ser oferecido e formas terapêuticas; (iii) prognósticos da doença.

A partir da prestação da informação essencial, completa e personalizada ao destinatário, haverá o consentimento informado, levando-se em conta o estado emocional do doente, sua capacidade de compreensão e seu nível cultural.

O consentimento informado traça a linha divisória e a delimitação que deverão ser suportadas por cada uma das partes. Com o diálogo, poderá haver assunção de riscos legítimos por parte do paciente, isto é, de maneira autodeterminada.

O termo de consentimento informado pode ser realizado de forma verbal, contudo, a forma escrita em mero formulário específico tem sido mais utilizada por fins de segurança do profissional e da entidade prestadora de serviço, como ocorre, por exemplo, nos procedimentos que retiram a consciência do paciente.

A validade do consentimento informado baseia-se em três pressupostos:

- informação completa, verdadeira e clara por parte do médico;

- paciente capaz;

- paciente ainda que vulnerável deve ter autonomia para decidir - do grego auto (próprio) e nomes (lei, regra, norma).

A doutrina especializada denomina a harmonia de tais pressupostos de “cristalização de processo comunicativo” o que deve ocorrer de forma livre e esclarecida.

O processo de comunicação deve ser personalíssimo havendo a chamada modulação das informações, ou seja, não existe um paciente médio, “paciente padrão”. Essa modulação deve atender aos seguintes requisitos: (i) necessidade de tratamento; (ii) urgência deste e sua novidade; (iii) o perigo que traz para o paciente; (iv) a gravidade da moléstia que acomete o paciente.

No mesmo sentido, a modulação das informações exige volume diferenciado de informação a depender de cada caso, como por exemplo, ocorre em procedimentos de caráter satisfativo (vasectomia e ligadura de trompas); e em procedimentos de natureza estética (cirurgia plástica). Em ambos, entende-se que as informações devem ser exaustivas, pois quem tem maiores condições de fornecê-las, tem a obrigação de prestá-las exaustivamente.

Para se ter ideia da relevância do tema, já ocorreu situação na qual um homem realizou vasectomia sem informar sua esposa, a qual posteriormente ficou grávida gerando um divórcio pela desconfiança e conflito do casal. Anos depois, com a realização do exame de DNA que provou ser ele o pai da criança, se descobriu que o médico não informou ao homem que ele deveria utilizar preservativo nos primeiros 6 meses após o ato cirúrgico.

Não se pode deixar de lado que há exceções ao dever de informar, como por exemplo, nos casos em que há riscos de danos maiores poderá haver o privilégio terapêutico onde o paciente não será o receptor das informações, mas sim outra pessoa (art. 34, CEM).

Há também a possibilidade do direito de não receber a informação, este exclusivamente pertencente ao paciente.

A doutrina portuguesa denomina essa possibilidade de “consentimento em branco”, o qual impossibilita que as informações ali presentes sejam reveladas dizer respeito somente ao paciente.

Esta breve análise sobre o consentimento informado retrata o valor do dever de informação como direito do paciente no âmbito do direito da medicina, nas relações cíveis e nas relações consumeristas que recebem proteção da legislação brasileira por meio do Código de Processo Civil, do Código Civil, do Código de Defesa do Consumidor e obviamente da Constituição Federal.




25 de Julho de 2017 às 11:58

Direito Médico: O Código de Defesa do Consumidor e o exercício da medicina


Falar de temas relacionados à saúde é se colocar diante de assuntos de grande relevância, afinal está a se tratar de assuntos relacionados à vida humana.

A Constituição Federal é a lei maior que determina expressamente que o Estado tem o dever de oferecer a saúde da população em sua integralidade (art. 196, CF), podendo o Poder Público regulamentá-la e fiscalizá-la por meio de execução direta ou através de terceiros, seja por pessoa física ou jurídica de direito privado (art. 197, CF).

No mesmo sentido, o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) representa garantia de ordem constitucional ao determinar que “O Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor” (art. 5º, XXXII, CF), além disso, toma o cuidado de não tratar a saúde como uma atividade estritamente comercial e representa instrumento de moderação e disciplina nas relações de consumo entre o prestador de serviços e o usuário diante da situação vulnerável da população no mercado de consumo.  

O Código do Consumidor veio, de fato, propor uma materialização da função do Estado de garantir os direitos sociais na tentativa de tornar as diretivas constitucionais mais efetivas em busca da universalização da cidadania.  

A saúde é uma função pública de caráter social que se exerce para garantir o direito universal e equitativo de acesso aos serviços em seus diferentes sentidos. Além do que, é sempre saudável rever o conceito de cidadania, pois ela não pode ser compreendida apenas no seu aspecto jurídico-civil, mas sim como corolário da dignidade da pessoa humana e do Estado Democrático de Direito. 

Sabe-se que, com base no Código de Defesa do Consumidor, o paciente deve ser considerado consumidor para quem se presta um serviço; o médico, o fornecedor que pratica atividades de prestação de serviços; e, consequentemente, o ato médico deve ser considerado uma atividade mediante remuneração a pessoas físicas ou jurídicas sem vínculo empregatício por regra geral.  

Uma das grandes forças trazidas pelo código consumerista, no entender deste momento, está disposto em seu art. 6º, VIII, ao estabelecer que são direitos básicos do consumidor, “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência”.  

Outro exemplo, é a proteção oferecida a milhares de consumidores que ajuízam ações devido à prestações de serviços de planos de saúde defeituosas, cujas cláusulas contratuais, muitas vezes ínfimas, são inadmissíveis, tendo em vista que apesar do contrato de plano de saúde está sob o olhar da liberdade contratual, devem cumprir requisitos mínimos e obrigatórios estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).  

Outrossim, os contratos de plano de saúde devem cumprir o papel dado pela Constituição Federal e pelas leis a que eles se subordinam, em ordem de manter a saúde pública sólida, fundamentada nos princípios da universalidade e equidade do atendimento médico.  

Todavia, não se deve ignorar que muitos desses consumidores utilizam-se dos mecanismos estatais, como o livre acesso à justiça, somente com o fim de obter vantagens, sob as alegações de exigir seus supostos direitos.

É preciso compreender, portanto, que o acesso à justiça e à saúde devem ser considerados como regra, vez que possuem proteção de garantias fundamentais, o que não significa que tais direitos sejam absolutos, havendo de haver equidade para todos aqueles que buscam seus direitos em relação ao bom atendimento médico.




Sobre mim


Assis Neto

Advogado. Pós-graduado em Direito Processual Civil pela PUC de São Paulo, em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra e pós-graduando em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito (EPD).



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